消化內科
醫用膠在食管胃底靜脈曲張血管栓塞術中的應用
內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血的目的是：緊急止血、根除可見的曲張靜脈、預防再出血。組織粘合劑注入血管與血液接觸后立即發生凝固，在血管內形成環形和長條形聚合，在很短的時間內即可閉塞血管使出血停止，并阻斷血流，使曲張靜脈消失。
內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張出血，具有止血率高、曲張靜脈消失率高、再發出血率低、并發癥少的優點，可做為胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。組織粘合劑注射治療以其止血成功率高、并發癥少等得到了國際廣泛應用，其胃底靜脈曲張的注射治療成為美國肝病研究學會(AASLD) 和世界胃腸病組織(WGO)推薦的內鏡下金標準治療方法。
急性食管、胃靜脈曲張出血的治療，患者應立即進行以下處置：
1、補液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩定生命體征；
2、預防細菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發癥；
3、預防并治療肝性腦病；
4、注意保持氣道通暢，必要時需進行氣管插管；
5、應立即應用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物，如生長抑素、加壓素，注意每分鐘藥物使用量；
6、急診上消化道內鏡檢查與治療，應該在生命體征平穩的條件下盡快進行；
7、食管靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS或EVL；
8、胃靜脈曲張出血的患者，首選內鏡下組織粘合劑注射治療（以下簡稱組織膠注射）。
靜脈曲張再出血的預防（二級預防）
二級預防的要求：
1、有靜脈曲張出血史的患者應該常規進行內鏡下治療；
2、急性靜脈曲張出血終止后的患者應繼續接受治療。
二級預防的目的：根除靜脈曲張。
二級預防治療的常用方法：
1、EIS；
2、EVL；
3、組織膠注射；
4、以上３種方法不同時期的聯合治療。
二級預防治療方法選擇：
具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑。
從大量的臨床資料可以看出門靜脈高壓導致的靜脈曲張不僅僅存在于食管與胃，在十二指腸、空腸、回腸、結腸、直腸同樣存在，只是存在比例和出血幾率明顯低于食管胃靜脈曲張(圖1~4) 。
門靜脈高壓癥可以導致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見急癥。消化道內鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預防再出血的主要方法。
醫用膠在食管胃底靜脈曲張血管栓塞術中的注射方法
采用三明治夾心法注射福愛樂醫用膠（0.5ml/支.栓塞型）
1、高滲葡萄糖+福愛樂醫用膠.栓塞型+高滲葡萄糖；
2、碘化油+福愛樂醫用膠.栓塞型+碘化油；
3、聚桂醇（硬化劑）+福愛樂醫用膠.栓塞型+聚桂醇（硬化劑）。
三明治夾心法：操作方法
組織粘合劑與碘化油聯合應用
1、首先進行常規胃鏡檢查，了解食管胃靜脈曲張的情況。在發現活動性出血及紅色或白色血栓頭時及時進行急診內鏡下治療。
2、采用組織粘合劑與碘化油三明治夾心注射法。
3、確定出血部位，尋找合適的注射部位，第一針選擇破口周圍1cm內。
4、確定注射點后，進鏡前向胃鏡鉗道孔注入碘化油1 ~ 2ml并用空氣沖出，使鉗道內面形成碘化油保護層。
5、將注射針針芯內充滿碘化油 ，準備完畢后將 1ml組織粘合劑快速推入曲張靜脈血內管 ，快速更換注射器 ，推入2ml碘化油 ，以確保組織粘合劑全部注入曲張靜脈血管內 ，退出針芯，用外套管壓迫注射點幾秒鐘，觀察注射部位靜脈有無出血 ，然后用注射針外套管輕觸胃底靜脈，如靜脈未硬，可重復進行組織粘合劑注射。
6、對合并食管靜脈曲張的患者進行套扎或硬化劑注射治療，術后禁食24h，24h后進流質飲食，并給予止酸劑治療，7～14d 后復查胃鏡，如仍有胃底靜脈曲張，再次進行組織粘合劑注射，至全部曲張靜脈變硬，同時對食管曲張靜脈進行硬化或套扎治療，然后1個月、3個月，半年各復查一次胃鏡，如發現新生曲張靜脈再次治療。
組織粘合劑與硬化劑聯合應用
1、首先進行常規胃鏡檢查，了解食管胃靜脈曲張的情況。在發現活動性出血及紅色或白色血栓頭時及時進行急診內鏡下治療。
2、采用組織粘合劑與硬化劑聯合注射治療。
3、確定出血部位，尋找合適的注射部位，第一針選擇破口周圍1cm內。
4、確定注射點后，向胃鏡鉗道孔注入碘化油1~2ml并用空氣沖出，使鉗道內面形成碘化油保護層。
5、將注射針刺入目標靜脈內，首先注射硬化劑，留置注射針或再次刺入出血部位遠端，繼續進行組織粘合劑注射治療，快速注入組織粘合劑后，注射碘化油1.5ml 后退出注射針。
6、觀察注射部位靜脈有無出血。
經驗總結
1、使用碘油注射前必須碘過敏試驗為陰性。碘過敏者勿用碘油三明治法，可改用高滲糖法。
2、胃靜脈曲張多位于胃底，注射粘合劑時，鏡身要順鐘向轉位，是注射的******位置 。治療前要吸凈胃液以免影響視野。
3、胃底有大量血性液或凝血塊時，很難在穿刺軸線的位置上觀察到胃靜脈曲張，因此最好用S-B管洗凈胃內血液后進行操作。
4、胃靜脈曲張有活動性出血者，盡量防止會造成視野不佳，致成功率低注射時將胃靜脈曲張調整在穿刺針的軸線上，患者要減弱呼吸幅度，穿刺的力度要適當，避免呼吸幅度或穿刺力度過大，穿刺針外套管一并進入靜脈內，退針后引起出血。助手配合操作要熟練，用三明治夾心法時，應快速將粘合劑注射至曲張胃靜脈內，防止血液逆流入針管內產生粘合劑凝固反應，造成注射針管腔堵塞，進入靜脈內的粘合劑量不足，退針后可能會出血，但可在附近補充治療一次。
5、23G注射針芯容量為1.25ml左右，超過1ml組織粘合劑在換注射器時，由于向前的推力消失，易回血至針芯內發生血液和組織粘合劑在針芯內接觸凝固，堵塞注射針。因此不管曲張靜脈大小，每點均注射1ml組織粘合劑，然后用注射針外套管導管檢查，有未變硬靜脈再次注射，這樣減少了組織粘合劑在針芯中凝固堵針的機會，并可防止因注射量過大造成的組織粘合劑滲出。組織粘合劑注射盡量一次將所有曲張靜脈全部注射，這可防止因曲張靜脈未完全消失而引起的再發出血。
6、內鏡注射組織粘合劑治療主要適應于急性胃靜脈曲張出血患者。
7、根據曲張靜脈團的直徑決定組織黏合劑的注射劑量，一般為1ml/1cm。
8、退出注射針頭，用注射針導管先端部壓迫穿刺部針孔2~3s后退回，以注射導管輕觸胃底靜脈團，觀察是否封堵完全，如仍有未變硬的靜脈團，需重復進行組織粘合劑注射。
9、對孤立性胃靜脈曲張和2型胃食管靜脈曲張（GOV2）的急性出血，推薦內鏡下注射組織粘合劑治療；EVL 或組織粘合劑均可用于GOV1 型胃靜脈曲張。
10、操作中應根據胃底靜脈球的大小快速足量注射，最好一次性將曲張靜脈閉塞，術后拍上腹部及胸部平片，觀察栓塞情況。
11、避免組織粘合劑及碘油堵塞內鏡活檢孔道及污染鏡頭，注射前用碘油預充活檢孔道，穿刺完不要馬上吸引，將胃鏡前端移開后用生理鹽水或50%高滲糖沖洗、持續給水的同時再退注射針可一定程度上避免此種情況，如果注射針頭有組織粘合劑附著，必要時可以連同胃鏡一同退出，剪斷注射針，從活檢孔道前端退出。另外需要注意的是 ，組織粘合劑粘性很大，注射后應迅速拔出針頭以防止阻塞和與穿刺部位組織粘連。
圖1：胃底靜脈曲張血管出血
圖2：出血點邊上注射1ml醫用膠
圖3：變換角度再注射1ml醫用膠
圖4：破裂出血血管被封堵住
1、胃底靜脈曲張血管呈噴射狀出血，先于出血點邊上注射1ml醫用膠，變換角度再注射1ml醫用膠，出血徹底止住，如果還有出血，則打膠量不夠。
2、血管破裂出血者，要第一時間封堵住。
3、進針后見回血后方可打聚桂醇注射液和醫用膠。
4、打完膠后，血管封堵情況，視情況進行補膠，以徹底封堵血管。
5、一定要把來源支血管(交通支血管)找出來并封堵住，若來源支不封堵住，則后期可能復發出血。
6、排膠潰瘍出血比較大，多數原因是來源支血管未徹底封堵住。
7、根據血流動力方向檢查血管封堵情況，控制好出口、入口和交通支。
8、術后復查。
參考文獻：
《硬化劑與組織粘合劑聯合注射治療活動性食管胃靜脈曲張大出血》
申少華 劉迎娣 高偉 柴國君 孫國輝 毛永平 孫剛 楊競 孫瀟 李萌
1、解放軍總醫院消化內科，北京100853; 2．解放軍總醫院海南分院消化內科
摘要：目的 探討硬化劑與組織粘合劑聯合注射治療活動性食管胃靜脈曲張大出血的急診療效，總結內鏡下聯合注射治療的臨床經驗 。方法 回顧分析 5 例食管胃靜脈曲張活動性大出血患者的急診鏡下硬化劑聯合組織粘合劑注射治療的臨床特點 ，對靜脈曲張內鏡下表現、聯合治療時機、治療方法及療效進行分析。結果 內鏡下經硬化劑與組織粘合劑聯合注射治療后均達到即刻止血效果，止血成功率100% 。隨訪6～24個月，其中1例經再次治療后隨訪至24個月未見出血; 其余4例隨訪無再出血發生。結論 硬化劑與組織粘合劑聯合注射治療活動性食管胃靜脈曲張大出血是一種安全、有效的方法，其近期及遠期療效可靠，值得臨床推廣。關鍵詞：硬化劑；組織粘合劑；食管胃靜脈曲張；出血。
《經內鏡注射組織粘合劑治療食管胃靜脈曲張》
程留芳 王志強 令狐恩強 劉迎娣 柴國君 江華
100853北京, 解放軍總醫院消化科
摘要: 目的 為評價內鏡下注射組織粘合劑( α-cyanoacrylate )治療食管胃靜脈曲張療效。方法 對39例食管胃靜脈曲張出血注射組織粘合劑患者進行分析。孤立性胃靜脈曲張11例，食管、胃靜脈曲張硬化治療后殘留胃靜脈曲張21例，斷流術后胃靜脈曲張出血1例，食管胃靜脈曲張以胃靜脈曲張為主6例。lipiodol和cyanoacrylate的配比為1:1，每點注射混合液0. 5～1ml。結果 急診注射16例，止血15例，占93. 7%。擇期治療23例，3～6個月組織粘合療劑完全排出，靜脈曲張消失。近期排膠再發出血5例，占12.8%。隨訪2～16月，平均7. 8月，復發出血3例，占7. 7%。結論 組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張是一較安全、有效的方法。關鍵詞：食管胃靜脈曲張 組織粘合劑
《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）》
中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組
注: EIS：內鏡下硬化劑注射術； EVL：內鏡下曲張靜脈套扎術； 組織膠注射：內鏡下組織粘合劑栓塞術
