各種原因導致的皮膚開放性傷口是急診外科常見的外傷類型。傳統的治療方法是清創縫合，但該技術術前需要麻醉、換藥和拆線，并且容易形成瘢痕影響美觀。隨著新材料、新技術的廣泛應用，醫用組織膠水粘合技術憑借操作簡便迅速、抗菌、術后皮膚平整、瘢痕小等優勢，在臨床中逐漸得到廣泛應用。
傳統皮膚傷口處理VS組織膠水粘合術
急診病人病情復雜，皮膚裂傷不同于簡單的外科傷口，往往存在傷口污染嚴重、皮緣不規整、出血多等問題，并且常常伴有其他嚴重傷害。急診外科醫生需全面地評估病情，在排除嚴重傷情后再對傷口進行規范處置。應用醫用組織膠水粘合技術時，需要思考以下三個問題：
1、如何根據傷口嚴重程度分級進行手術操作？
2、如何預防并發癥的發生？
3、如何開展術后健康教育并提高患者的依從性？
全面評估，建立醫患共享醫療護理模式，推行規范、精準的臨床診療路徑；根據傷口復雜程度及人員資質分級治療傷口，早期干預減少并發癥的發生；加強延續性護理服務，保障良好效果結局，提高傷口美觀度及病人家屬的滿意度。
一、術前評估
1、病情評估：詳細詢問病史及受傷機制，根據病情采取相應的急救及治療措施，病情危重病人應首先搶救危及生命的情況，待病情穩定后再進行傷口處理。
2、傷口評估：詳細詢問受傷機制、時間，認真檢查傷口，評估傷口大小、深度、出血狀況和污染程度等，嚴格掌握組織膠水的適應證和禁忌證。病人對傷口閉合普遍存在恐懼心理和手術效果的過高期望，因此手術前醫務人員要耐心說明并回答病人提出的問題，如實客觀介紹手術方法及術后效果，解除病人的緊張情緒，增加其信心，使病人能積極配合，以順利完成傷口閉合。低齡患兒依從性差，術前采取轉移注意力，鼓勵及獎勵的方式提高病人配合度。
二、術中操作
根據傷口復雜程度及人員資質分級處理。
1、傷口深度<1cm、長度<3cm 皮膚裂傷可由急診醫生及低年資護士兩人配合操作：
① 清潔創面及消毒手術野后，用無菌紗布按壓傷口5min～10min，充分止血。
② 醫生和護士戴無菌手套，用手或無菌鑷將創面邊緣對合，一人沿傷口長軸方向將傷口兩側皮膚繃緊，使裂口兩側皮膚因張力向中心靠攏，另一人沿傷口垂直方向橫向推擠傷口兩側皮膚，使傷口吻合整齊。
③ 用紗布或棉簽輕輕拭去傷口上的液體，保持傷口干燥。
④ 將組織膠水的輸出管靠近頂端剪成斜面(有利于控制膠水的輸出量和便于涂抹)。
⑤ 將膠水均勻地、薄薄地涂抹于傷口，等待20～60s即可。
2、傷口深度>1cm、長度3cm～5cm的皮膚裂傷由急診主班醫生及高年資護士兩人配合操作：
① 按常規徹底清創步驟完成傷口的清潔和消毒后醫生先行皮下組織的拉攏縫合，以減小張力。
② 由護士配合用拇指和食指橫向推擠傷口兩側皮膚，使皮緣吻合。
③ 如果傷口邊緣不整齊或為斜形挫裂傷，可用眼科鑷將傷口邊緣牽拉對合整齊。
④ 因頭面部血液供應豐富，對于不斷滲血的傷口，護士可用棉簽從傷口一端緩慢擦拭，醫生將組織膠水緊隨其后涂抹于傷口上，固定20～60s即可。
3、深度>1cm、長度>5cm皮膚裂傷由急診主班醫生、一名高年資護士及一名低年資護士三人配合操作：
① 徹底清創及消毒手術野后，如傷口大、出血多，由一名護士提前戴無菌手套給予壓迫止血，醫生戴好手套后給予鉗夾或結扎血管止血，再行皮下組織縫合，減小傷口張力，護士予以手術配合。
② 由另一名護士配合用拇指和食指橫向推擠傷口兩側皮膚，使皮緣吻合，傷口過長，可采用分段式粘合，即對合一段粘合一段直至傷口完全吻合。
③ 分段粘合過程中對于未粘合部分傷口如有滲血情況，由第一名護士給予配合止血，邊止血邊粘合，直至傷口完全閉合。
④ 組織膠水待干固定20～60s，給予無菌敷料加壓包扎，防止皮下血腫。
三、術后護理
手術后視傷口情況酌情覆蓋敷料或繃帶，同時護士對病人進行全面的健康教育，以提高病人的依從性，叮囑其在護理中應注意：
1、使用醫用組織膠水后不要游泳或者長時間在水中浸泡，5d內保持傷口干燥。
2、傷口避免熱敷。
3、在傷口完全愈合前避免碰撞和拉扯傷口。
4、勿摩擦、扯開或抓撓膠水保護膜，5d后可以輕輕清洗患處。
5、避免在組織膠水保護膜上涂抹藥膏、使用藥物或者直接貼上膠布。
6、在組織膠水保護膜未脫落前不能在日光下暴曬。
7、在口頭宣教的基礎上請患者關注“同濟傷口治療公眾號”，公眾號內有注意事項、效果、復診時間、如何有效防止傷口裂開等相關內容。
四、并發癥預防
1、傷口裂開。對于長度超過5cm的傷口，要先在皮下組織進行縫合后再用組織膠水粘合傷口，防止傷口張力過大而裂開；關節部位的傷口可適當用小夾板固定活動處，松緊適宜，患肢要嚴格制動。注意觀察固定肢體遠端的血運情況；加強護理宣教工作，尤其是對于低齡病人，避免患兒哭鬧。夏天防止出汗過多，導致傷口濕潤，使組織膠水形成的保護膜脫落。
2、傷口皮下血腫。在應用組織膠水粘合術前，必須對傷口進行仔細止血，對于有明顯滲血、滲液病人采用無菌紗布壓迫止血，延長壓迫時間，活動性出血可以選用結扎止血，避免發生皮下組織積血，影響傷口愈合。傷口在四肢的病人，囑其患肢抬高、制動，增加血液及淋巴回流，減輕傷口水腫，促進傷口愈合。傷口處于血供豐富的頜面部術后應加壓包扎24h，防止皮下滲血引起血腫。
3、傷口感染。組織膠水可在傷口表面形成保護膜，且組織膠水有抗菌作用，一般不易發生感染。如果無菌技術不嚴格、清創止血不徹底，則易繼發感染。術前要徹底清除失去活性的組織、積血和污物，防止感染。
4、傷口滲血。術前若止血不徹底,傷口會不斷滲血、滲液,既易引起皮下積血而繼發感染,又易使傷口張力過大,致傷口裂開。因此,術前要徹底做好傷口止血。
5、傷口局部灼熱感、瘙癢感。心理緊張、焦慮可影響人體免疫系統的功能,導致傷口延遲愈合。因此,處理病人傷口時應做好病人的宣教解釋工作,消除其緊張、不安的情緒,增強治療的信心。術前充分安撫病人情緒，使其更好地配合手術，減輕術中不適感；術后叮囑病人（尤其低齡病人及其家屬）勿摩擦、扯開或抓撓傷口處、禁止在組織膠水外熱敷或冷敷,防止膠水脫落影響傷口愈合。
五、延續護理服務
1、隨訪。病人行組織膠水粘合術后，囑術后3天左右來院復診；若病人發現傷口處有紅腫、出血、感染、開裂等異樣時，應告知病人立即來院就診。
2、多渠道交流平臺。通過微信、QQ等公眾平臺，由專人負責，為病人提供在線咨詢服務和線上答疑，以滿足多層次病人的需求。
同濟醫院急診外科通過對醫用組織膠水粘合術實施系統化的規范管理，把控應用的各個環節，從院內延伸至院外，打造完整技術規范鏈，不但患者減輕疼痛，降低感染，減少瘢痕，而且促進傷口快速愈合，提高患者滿意度，為無痕外科貢獻急診外科力量。
來源：原創 劉湘萍 急診外科專委會
