一張醫(yī)保智能監(jiān)控的“天羅地網(wǎng)”即將覆蓋全國，大數(shù)據(jù)在藥品耗材醫(yī)保監(jiān)控中的威力將全面展現(xiàn)！
9月13日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》明確提出國家醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)建設(shè)的兩步走戰(zhàn)略。
這意味著，以“兩庫”建設(shè)為基礎(chǔ)，醫(yī)保部門將打造一張全國范圍的智能監(jiān)控“天羅地網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建起事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理體系，并通過加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，建立起覆蓋全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)！
“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”到底在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)揮著怎樣的作用呢？
醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)是國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的重要組成部分，也是國家醫(yī)保局進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管的有利抓手。大到“費(fèi)用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)智能在線化監(jiān)控！
“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的核心就是兩庫建設(shè)。作為醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的底層構(gòu)架，“兩庫”的質(zhì)量直接關(guān)系到國家醫(yī)保局即將落地的“醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)”的上線及應(yīng)用。
早在今年5月，國家醫(yī)保局就下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）的公告》（以下簡稱《兩庫1.0》）。《兩庫1.0》的下發(fā)形成了全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。
此次《通知》下發(fā)，意味著《兩庫1.0》要開始在全國各省落地實(shí)施。
通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對全國定點(diǎn)醫(yī)院藥品耗材設(shè)備使用全方位無死角的監(jiān)控！
那醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，將會(huì)重點(diǎn)監(jiān)控哪些耗材呢？
4月28日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》。
要運(yùn)用大數(shù)據(jù)，對重點(diǎn)耗材進(jìn)行檢測。主要包括：2022 年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的耗材等也要予以重點(diǎn)關(guān)注，嚴(yán)厲打擊。
大數(shù)據(jù)監(jiān)控+“突擊檢查”穿透式查賬來了！
今年8月23日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動(dòng)會(huì)才剛剛在畢節(jié)市召開，標(biāo)志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動(dòng)。此后青海、寧夏等各地相繼開啟了省級醫(yī)保飛檢。
9月13日，寧夏自治區(qū)醫(yī)保局《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，明確可根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位，首次將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結(jié)合！
國家醫(yī)保局常態(tài)化飛檢，通過穿透式查賬，對醫(yī)院藥品、耗材等醫(yī)保基金使用實(shí)行地毯式檢查，起到了絕對的震懾作用。
但常態(tài)化飛檢，很難做到全國醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全面鋪開，也無法進(jìn)行實(shí)時(shí)智能監(jiān)控。以“兩庫”為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)則彌補(bǔ)了這一弊端。
并且通過醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保飛檢結(jié)合，將實(shí)時(shí)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題，結(jié)合突襲飛檢重點(diǎn)查處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效查缺補(bǔ)漏和全面閉環(huán)。
未來國家醫(yī)保局以“醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)”為抓手，將全面推進(jìn)高值耗材在骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，在多部門參與監(jiān)督下，未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越小！
注：素材來源網(wǎng)絡(luò)，如侵權(quán)可刪，《通知》原文詳見國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)。
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