醫(yī)保大數據監(jiān)管時代到來，全環(huán)節(jié)掃描，精準鎖定數據異常，隱秘癥結無處遁形。
全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化
近日，河北省醫(yī)保局、河北省人民檢察院、河北省公安廳、河北省財政廳、河北省衛(wèi)健委印發(fā)《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》（以下簡稱《方案》），決定在全省范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。
根據《方案》，要聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。
對骨科、血液凈化、心血管內科領域，各級醫(yī)保部門要結合本地實際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南（2023版）》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南（2023版）》、《血液凈化專項檢查工作指南（2023版）》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過大數據篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。
《方案》還明確，要聚焦重點藥品、耗材。
運用河北省的大數據分析子系統，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結合省醫(yī)保局印發(fā)的《關于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數據的定點醫(yī)藥機構及藥品，及時發(fā)現違規(guī)疑點，精準鎖定線索。
2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點耗材如下:
不難看出，今年對于醫(yī)保基金的監(jiān)管力度將進一步強化。
4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全。文件還指出，要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
5月19日，國務院常務會議審議通過《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。會議強調，要壓實醫(yī)保基金使用和監(jiān)管的各方責任，進一步強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經辦機構審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任和地方政府屬地監(jiān)管責任。
要優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網。要深化醫(yī)保基金使用和監(jiān)管改革，及時總結推廣實踐中行之有效的經驗做法，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金的內生動力。
在更趨嚴格的常態(tài)化監(jiān)管之下，各類欺詐騙保行為的灰色空間將進一步瓦解。
